히터뷰 | 강북삼성병원 순환기내과 이종영 교수
국내 이상지질혈증 환자 슬롯 머신 프로그램 목표 도달률 24.4% 수준
기존 경구용 슬롯 머신 프로그램제 한계...6개월 한번 투약 주사제 등장
LDL콜레스테롤(슬롯 머신 프로그램)은 'The lower, The better(낮을수록 좋다)' 패러다임으로 관리되고 있다. 가이드라인에서는 스타틴을 사용하고 목표 슬롯 머신 프로그램 도달하지 못할 경우 고용량 스타틴, 이후에는 에제티미브를 제시하고 있다. 연구에서 확인된 스타틴 복용 환자들의 슬롯 머신 프로그램 목표 도달률은 최소 30%에서 최대 70%이다. 환자에 따라 목표 슬롯 머신 프로그램 도달률의 차이가 컸기 때문에 기존 치료 한계를 보완할 대안으로 에제티미브가 등장했고, 제약사들의 기술력과 급여적용 등으로 다양한 복합제가 출시된 상태다. 그러나 여전히 국내 이상지질혈증 환자들의 슬롯 머신 프로그램 목표 도달률은 24.4% 수준에 머물러 있다. 결국 경구용 이상지질혈증 치료제만으로는 한계가 있는 것이다. 강북삼성병원 순환기내과 이종영 교수(대한심장학회 홍보이사)를 만나 국내 이상지질혈증 치료 옵션 한계와 변화에 대해 들었다.
스타틴과 에제티미브 등 기존의 다양한 치료 옵션이 존재하는데도 불구하고 슬롯 머신 프로그램 관리가 충분하지 않은 이유는 무엇인가.
"국내 건강검진 통계를 보면, 이상지질혈증과 당뇨병 유병률은 지속적으로 증가하고 슬롯 머신 프로그램. 이 두 질환은 고령화와 서구화된 식습관이 주요 원인이다. 이상지질혈증의 경우 건강검진을 받지 않으면 발견하기 어렵고, 발견하더라도 환자 스스로 질환의 심각성을 제대로 인지하지 못한다.
약물 치료에는 두 가지 주요한 치료 옵션을 고려할 수 있다. 먼저 스타틴(Statin)은 1994년 발표된 4S(Scandinavian Simvastatin Survival Study) 연구를 통해 심혈관 질환에 의한 사망률 감소 효과를 입증하면서, 가장 널리 사용되는 신뢰할 수 있는 치료제로 자리잡았다. 스타틴 복용 시 슬롯 머신 프로그램 수치는 최소 50%에서 최대 70%까지 감소될 수 있으며, 저용량의 경우 약 30% 정도 낮출 수 있다. 그러나 부작용에 대한 우려도 있다. 스타틴의 부작용 문제를 해결하기 위한 대안으로 등장한 약물이 에제티미브(Ezetimibe)이다. 콜레스테롤 수치 감소 폭이 증가했지만 여전히 국내 이상지질혈증 환자들의 슬롯 머신 프로그램 목표 도달률은 24.4% 수준에 머물러 있다. 국내에서는 스타틴과 에제티미브 모두를 사용할 수 있는 환경임에도 여전히 목표 도달률이 절반 이하에 머무르고 있는 현실이 안타깝다.
대부분의 환자들이 자신의 목표 슬롯 머신 프로그램 수치를 명확히 인지하지 못하고 있다는 점도 낮은 목표 도달률의 원인 중 하나다."
전 세계적으로 '슬롯 머신 프로그램 수치는 낮을수록 좋다'는 치료 트렌드가 자리잡았다. 동의하나.
"치료 기조에 당연히 동의한다. 적극적인 약물 치료를 통해 목표 수치에 도달 가능하지만, 55mg/dL까지 슬롯 머신 프로그램 수치를 낮추기 위해서는 스타틴과 에제티미브만으로 충분하지 않다. 여전히 30~40%의 환자는 추가적인 치료가 필요한 상황이다. 결국 경구제와 생활 습관 개선만으로 환자들이 목표 슬롯 머신 프로그램에 도달하는 것은 상당히 어려운 문제이며, 때문에 스타틴과 에제티미브 외 추가적인 치료 옵션이 필요하다.
여기서 고혈압, 당뇨병 약을 복용하는 만성질환 환자들의 경우 복용해야 할 약이 많아지면 복약 순응도가 떨어진다는 점을 고려해야 한다. 고령 환자의 경우 식사와 약 복용 간의 균형을 맞춰야 하는데, 불규칙적인 식사로 복약 순응도가 떨어지는 경우도 많다. 이러한 점을 고려했을 때 고령 환자의 슬롯 머신 프로그램 관리에서 경구제보다 자가 투약의 부담을 낮춘 편리한 형태의 주사제가 획기적인 대안이 될 수 있을 것이라 전망한다.
현재 PCSK9 억제제 주사제들이 처방되고 있다. 2주에 한번 투약만으로 슬롯 머신 프로그램 수치를 효과적으로 관리할 수 있다고 설명하지만, 주사에 대한 인식과 보관 및 관리 부담 등의 문제가 존재한다. 투약 주기가 개선되면 환자 입장에서 주사 횟수가 줄어들어 투약 부담이 경감될 수 있고 주사제에 대한 두려움과 부담이 줄어들면 보다 많은 환자들이 PCSK9 억제제의 치료 효과를 누릴 수 있을 것이다.
또한 6개월 간격의 투약으로 효과적인 슬롯 머신 프로그램 수치 관리가 가능한 인클리시란(제품명 렉비오)이 등장하면서 LLT 치료 패러다임이 변화할 것으로 보인다. 인클리시란은 6개월 간격의 투약만으로 2주에서 4주에 한 번 투약하는 주사만큼의 슬롯 머신 프로그램 감소 효과를 보이며, 환자들의 치료 순응도를 높여 LLT 치료 패러다임의 변화를 이끌어갈 것으로 주목받고 있다."
6개월에 한번이라니, 인클리시란은 어떠한 환자군에서 유의한 슬롯 머신 프로그램 옵션으로 고려될 수 있나.
"국내에서 경피적관상동맥 스텐트 삽입술을 시행하는 환자는 연간 5~7만 정도며, 대동맥-관동맥간우회로조성술을 시행하는 환자는 연간 5000명 이하다. 말초혈관중재술을 받은 환자는 약 1만명이며, 허혈성뇌졸중 환자는 2만명 정도다. 최근 PCSK9 억제제가 복부대동맥류(Abdominal aortic Aneurysm, AAA)의 진행을 저하시킨다는 근거가 확인되면서 인클리시란의 치료 대상이 되는 환자군도 확대됐다. 해당 환자들은 종합적으로 약 10만명 정도에 달한다. 심뇌혈관 관련 사건을 겪었던 환자 중 슬롯 머신 프로그램가 충분히 조절되지 않는 30-40%의 환자가 렉비오의 적합한 치료 대상군일 것으로 예상된다. 상당히 큰 규모다.
인클리시란을 통해 환자의 슬롯 머신 프로그램 수치가 30~50mg/dL 수준으로 떨어지면 심혈관계질환 발생률이 20~30% 정도 감소된다고 유추해볼 수 있다. 단순히 심혈관계질환 발생률을 감소시키는 것뿐만 아니라, 심혈관질환으로 인해 발생하는 진단, 치료, 재활, 추적 관찰, 약물 치료 등에 필요한 사회경제적 부담을 절감시킬 수 있다는 점에서 의미가 있다."
임상현장에서 필요한 약이라도, 급여적용 여부가 중요하다. PCSK9의 급여과정도 순탄하지 않았던 것으로 기억하는데, 인클리시란은 어떻게 보나.
"인클리시란도 기존 PCSK9 억제제의 급여 조건과 동일한 조건을 적용해 급여 기준을 논의할 것으로 예상된다. 현재 급여 기준과 다른 기준을 설정하면 오히려 의료진 및 환자에게 혼란을 불러일으킬 수도 있다. 기존 연구들을 종합한 결과, 인클리시란은 기존의 PSCK9 억제제와 유사한 슬롯 머신 프로그램 감소 효과를 보이기에 급여 적용을 받는 데는 문제가 없을 것으로 전망된다. 흥미로운 점은 기존 두 치료제(에볼로쿠맙, 알리로쿠맙)는 고위험군 환자를 대상으로 연구를 진행한 반면, 인클리시란 임상연구에는 더 폭넓은 환자군이 포함됐다는 점이다. 비록 직접 비교 연구(Head to head)를 통해 치료제 간 효과가 입증된 것은 아니지만, 인클리시란이 기존 치료제와 유사한 슬롯 머신 프로그램 감소 효과를 보였기에 급여 적용도 기존 치료제와 유사한 수준으로 적용될 것이라고 예상한다.
인클리시란은 임상 현장에서 기대감이 높고, 임상 연구를 통해 효과가 입증되었으며, 장기적인 연구 결과도 긍정적일 것으로 예상되지만, 급여 기준 설정이 아직 핵심 과제로 남아슬롯 머신 프로그램."
효과적인 슬롯 머신 프로그램 관리를 위해 개선되어야 할 부분이 있다면.
"환자들이 자신의 목표 슬롯 머신 프로그램 수치를 정확하게 인지하는 것이 매우 중요하다. 혈압 수치는 잘 기억하고 있는 반면, 슬롯 머신 프로그램 수치는 기억하지 못하는 환자들이 많다. 환자들이 자신의 슬롯 머신 프로그램 수치를 알고 목표 수치까지 낮춰야 한다는 올바른 인식을 가질 수 있도록 적극적인 홍보가 필요하다.
의료진 교육도 개선돼야 한다. 일부 의료진들은 스타틴과 에제티미브만을 처방하고 있으며, 새로운 치료제를 잘 활용하지 못하는 경우가 있다. 슬롯 머신 프로그램 수치가 충분히 조절되지 않는 상황에서도 새로운 치료제에 대한 생소함으로 이를 유의한 치료 옵션으로 고려하지 않는 것이다. 이러한 의료진들을 대상으로 새로운 치료제의 적용 필요성에 대해 교육해야 한다.
좋은 치료제가 급여 적용을 받았더라도 의료진과 환자들이 이를 인지하지 못하면 치료 접근성이 떨어질 수밖에 없다. 정부 당국, 제약사, 학회 등이 협력해 슬롯 머신 프로그램 관리 필요성에 대한 환자 인식을 개선하고, 효과적인 치료 옵션을 널리 알린다면 보다 효율적인 슬롯 머신 프로그램 관리가 가능해질 것으로 보인다."