슬롯 사이트

"우리는 답을 찾을 것이다. 늘 그랬듯이." 개봉한지 벌써 10여 년 지난 영화 <인터스텔라의 포스터에 담겼던 이 문장이, 어렵고 막막한 문제일수록 함께 협력하며 창의적으로 해결해나가는 스토리 라인과 함께 큰 울림을 주었다. 그래서 '건강보험 약제관리'라는 주제에 대하여, 자칫 각종 슬롯 사이트용어와 경과 설명으로 점철되지 않게 조심하며, 최대한 미래지향적이고 밝은 분위기로 이야기를 풀어보고자 한다.

<인터스텔라와 같이 잘 만들어진 대부분의 영화에서처럼, 우리 사회의 어떠한 슬롯 사이트가 도입 혹은 개편될 때에는 문제가 되는 현상이 지적되고 그의 심각성과 중대함이 강조된다. 어쩌면 우리가 기억하는 블록버스터 영화들은 초반부에 등장하는 위기와 갈등 장면이 관객에게 호소력 있게 각인되었기 때문에, 이후 전개되는 문제 해결의 방법과 그 필요성에 공감하며 몰입하게 해주는 동력이 아닐까 싶다.

그리고 이러한 점은 (사뭇 엄중, 근엄, 진지하게 다루어져야 하는) 우리 사회의 공적 슬롯 사이트의 도입과 개편과정에 있어서도 마찬가지로 대입해 볼 수 있을 것이다. 어떠한 슬롯 사이트가 새롭게 만들어지거나 기존의 슬롯 사이트를 보완·개선하여야 할 때에, 물론 직접적 영향권에 있어서 비판적 입장과 반대할 수밖에 없는 이해관계자 그룹도 존재하겠지만, 이들을 포함한 전체 구성원(국민)들에게 문제가 되는 상황을 객관적으로 전달하며 화두를 제시하는 것부터가 흥행(성공적 안착)의 중요한 시작점이기 때문이다.

우리의 '건강보험 약제관리' 슬롯 사이트는 2007년 선별등재(positive list) 방식이라는 큰 개편을 기점으로 그 간 여러 슬롯 사이트를 신설하고 보완하며 발전하여 왔다. 당시 화두가 된 문제의식을 단 하나로 축약하자면, 건강보험에서 지출하는 총 진료비 대비 약품비의 비중이 높다는 것이었고, 구체적으로는 2000년대 의약분업 이후 30%대까지 가파르게 상승곡선을 그린 약품비 지출 비중을 24% 이하 수준으로 낮춰야 한다는 메시지였다. 2009년 기등재 의약품 목록정비, 2012년 약가재평가(특허만료된 동일성분 약제 간의 동일가격 산정) 등의 사업은 큰 틀에서 이러한 목표를 향하여 나아가는 과정이었고, 2017년 약 25.1%로부터 2018년 약 24.6%로 최초 24%대 진입한 이래 2022년에는 약 23.3%로 23%대까지 내려와, 결과적으로는 당초 선별등재 방식 도입 당시의 '수치상 목표치'에 근접 내지 달성한 것으로 볼 수 있다.

다만, 집계되는 수치값 이면에는 여러방면의 해석과 새로운 문제의식 또한 존재한다. 건강보험 진료비 대비 약품비 지출 비중이라는 통계는 너무나 많은 세부 구성항목/분류그룹을 포괄하고 있고, 어디까지나 상대적으로 계산되는 수치이기 때문이다. '23% 대까지 낮아진 추세'라는 해석에 대하여 경계하는 입장에서는, 최근 수년간의 보건의료 환경이 COVID19에 많은 영향을 받은 특수한 상황이었고, 문재인 케어(보장성 강화) 시행 이후 진료비 증가분이 상대적으로 더 많았던 영향, 원샷치료제로 대표되는 초고가 신약들과 중증 희귀/만성질환 치료제의 사용인구 증가 예상 등... '건강보험 약품비 절대지출액 및 그의 증가폭'은 오히려 더욱 상승하고 있다는 우려가 제기된다. 보건의료 통계 및 정책 등 전문가들로서는 여러가지 해석과 가정을 해볼 수 있는 대상이지만, 일반 국민의 관점으로서는 '그렇다면 현재 시점에서 건강보험 약제관리의 방향성과 구체적(가능한 수치화 할 수 있는) 지표는 무엇일까' 라는 의문이 들 수 있을 것 같다. 그래서 지금까지도 늘 그랬듯이, 개별적으로 운영되고 있는 약제관리 슬롯 사이트의 성과가 최종 집약되어 공유할 수 있는 목표를 다시금 고민하고 답을 찾아가야 하는 시점이라고 생각한다.

단순히 전체 약품비 지출의 절대값 또는 진료비 지출 대비 상대적 비율로서 어떠한 지향점을 삼거나, 개별 슬롯 사이트의 방향성을 설정하는 것은 매우 불확실성이 큰 판단이다. 국내 보험당국이 매년 집계하는 통계와는 분석대상 자료원, 항목 및 기간의 차이가 있지만, 다른 나라들과 국제 비교 의미로 OECD Health Data(2023)가 주로 참조되는데, 우선 가장 최근(2022년 기준) 우리나라 경상 의료비 대비 약제비 비율은 약 17.6%로 보고되어 OECD 평균(15.1%)을 상회하는 것이 사실이다.

다만, 이 수치 역시 분모이자 규모가 훨씬 더 큰 경상의료비 절대값에 큰 영향을 받게 되며, 경제력 및 보건의료 수준에서 유사성이 있는 OECD 그룹 내에서도 국가들 간에 보건의료 체계와 의약품 급여·가격·상환 방식 및 접근성·지출구조 등에 따라 매우 상이하기 때문에 동등 선상에서 비교하기 무척 어렵다. 일례로 우리나라 약가 결정 시 주요 참조국(A8: 미국, 일본, 독일, 영국, 프랑스, 이탈리아, 스위스, 캐나다) 간에도 약제비 비율 편차가 크고(미국 9.5% ~ 일본 18.1%), 낮은 약제비 비율에 벤치마킹 의미를 부여한다면 현 A8 범주에 포함되지 않는 덴마크(6.4%), 네덜란드(7.0%), 노르웨이(7.3%)를 비롯하여 급여·약가슬롯 사이트 참조범주에서 다소 괴리가 있는 코스타리카(8.5%)와 칠레(12.3%) 또한 매우 낮은 국가다.

따라서, 과거부터 중요 참조지표가 되어왔던 '총 약품비 비중' 뿐만 아니라, 우리나라의 보건의료 체계, 의약품 급여·가격·상환 방식에서 적절하다고 볼 수 있는 재정지출 구조에 대한 공감대가 마련되어야 할 것으로 생각한다. 의료기술의 발달과 함께 신약의 위험분담 계약 유형 및 급여범위 확대 관련 이슈가 복잡하게 발생하고 있고, 과거부터 장기간 사용되어온 기등재 약제에 대한 임상적, 비용적 가치 재평가 기조가 강화되고 있는데, 현재의 개별 슬롯 사이트들을 각각 (이미) ver2, ver3 내지 (향후) ver 4, ver 5로 변경하며 운영하다보면, 어느 순간 고유의 취지를 지녔던 각각의 슬롯 사이트가 서로 적용시점의 중복과 특례/제외/유예 등의 기준이 충돌하며, 원활한 양립이 어려워지는 순간이 올 수 있지 않을까도 싶다. 오래전 보험당국이 발주하였던 정책연구 용역에서 '개별 사후관리 슬롯 사이트의 일괄 통합 또는 시즌제' 운영 방식도 미래 대안으로 언급된 바도 있었는데, 재정절감 기회 상실 및 지연 측면에서 쉽지 않은 방안이었다.

보다 현실적으로는, 전체 약품비 지출구조 내에서 환자 접근성·재정 건전성 측면에서 참조의미가 있는 세부 분류항목(가령, 슬롯 사이트 유형에 따른 특허보호 신약, 특허만료 오리지널 및 제네릭의약품, 개량신약)을 설정하여 필요시 허가-급여 정보를 연계하여 제공(표기)하고, 관련 약품비 현황이 표준화된 국가 통계로 집계될 수 있다면 활용도가 높을 것으로 생각한다. 지금도 성분, 질환(효능)과 같이 요양기관의 청구-심사에 활용되는(청구/심사코드가 마련되어 있는) 분류항목 현황은 잘 집계되고 있는 반면, 허가 기준상 분류에만 해당되거나 약가산정 요건에 해당되는 분류항목은 지출현황 집계가 부재하거나 각각 상이한 관점으로 집계되는 경우가 있다. 일례로 작년 5월(희귀질환 극복의 날) 보험당국이 언급한 2022년도 희귀질환치료제 약품비는 약 6224억 규모였는데, 연말(2023.12월) 한국보건경제정책학회의 연구결과에 언급된 2021년도 희귀의약품 약품비는 약 1조600억, 또다른 국가통계(승인번호 제354004호, 급여의약품 청구현황)에 수록된 희귀·중증난치질환 약품비는 2022년도 약 2조6000억원으로, 유사한 취지의 통계에서 비교적 큰 차이로 다가온다. 물론 이는 허가(희귀의약품)와 급여평가(희귀질환치료제) 관점에서 각각이 정확한 데이터임은 틀림없지만, 관련 통계를 활용하여 정책의 대상과 수요자가 될 구성원들에게는 각 자료들마다 어떤 의미와 시사점을 갖는지 이해하기 어려울 수 있다. 세부 분류항목에 대한 새로운 분석을 토대로 이질적 기준/요건 간 정보연계 또는 일치를 이루어 나가고, 궁극적으로 사회 구성원들이 공식적으로 참조할 수 있는 표준화된 지표가 마련된다면 더욱 건설적 논의에 도움이 될 것이다.

'미래 지향적이고 밝은 분위기'에서 마무리하고자 다시금 영화를 소환해보자면, <인터스텔라 결말에서 주인공이 습득한 낱낱의 지식을 (시간흐름상) 후대에 공유하며 과학기술로 구현하여 해피엔딩이 된다. 2007년 선별등재 도입 이래, 많은 난제를 함께 해결하며 넘어온 건강보험 슬롯 사이트관리 분야의 정책 결정자, 공급자, 수요자들 간에도, 앞으로 (혹은 이미 현안인) 문제들에 대하여 특정 선택지의 가부와 유불리를 논하기에 앞서 그 선택이 왜 필요한지, 우리가 어떠한 상황에 놓여 있는지를 보다 실증적으로 체감할 수 있도록, 가능한 범위에서의 정보 공유와 협력이 확대될 수 있기를 바란다.